Fase 2: vietato abbassare la guardia

L’intervista al dottor Stefano Notarangelo, dirigente Medico per la branca di Pneumologia nell’ASL di Foggia (Cerignola-Lucera-Manfredonia)

Comincia la convivenza con il Covid-19. Una fase delicatissima, in cui ogni errore potrebbe costare caro e far ripiombare alcune aree del Paese nell’incubo dei focolai e delle zone rosse.
Le severe norme igieniche da seguire non sono cambiate, anzi, forse si danno per definitivamente acquisite, tant’è che nella cosiddetta “Fase 2”, le restrizioni a cui sono stati obbligati gli italiani si sono un po’ allentate.

Ma come si dovrà affrontare questo nuovo periodo? Che cosa si sa oggi di questo coronavirus? Qual è la differenza tra i tamponi e i test sierologici di cui tanto si parla? Questi ed altri interrogativi sono stati posti da Luceraweb al dottor Stefano Notarangelo, che per diversi anni è stato Dirigente Medico di I livello al reparto di Fisiopatologia Respiratoria e Broncologia dell’ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo, e dal 1° febbraio di quest’anno è Dirigente Medico per la branca di Pneumologia nell’ASL di Foggia (Cerignola-Lucera-Manfredonia).

Oggi è cominciata la Fase 2, quale è l’evoluzione dell’epidemia SARS-CoV-2 in Italia?
Dai dati che ci vengono forniti giornalmente dal bollettino dell’Istituto Superiore della Sanità, ahimè, abbiamo raggiunto il numero di oltre 29 mila deceduti. Secondo quelle che sono le metriche per valutare l’evoluzione del contagio, gli elementi che condizionano la diffusione futura del virus sono due: il primo è la prevalenza, che potremmo tradurre per il lettore come la densità della presenza del virus all’interno del proprio territorio e viene misurata con il numero dei casi per 100.000 abitanti; in questo senso sembrerebbe che le regioni piccole (come Molise, Basilicata, Calabria) apparentemente sarebbero meno colpite perché noi guardiamo il numero assoluto; il secondo è rappresentato dall’incremento percentuale dei casi che valutiamo non quotidianamente, perché quelle giornaliere sono volatili, e questa rappresenta la velocità con cui il virus si diffonde. Ciascuna regione ha una dinamica all’interno delle singole province che può essere variabile, pertanto è fondamentale che ci sia un’unica unità di misura per gestire la fase 2, e che di fatto è rappresentata dalla prevalenza, quindi da quanti casi ci sono e dalla velocità con cui la malattia si diffonde.

Un ruolo chiave nell’epidemia è legato ai positivi asintomatici, in che modo incidono sull’andamento della malattia?
Il tema degli asintomatici, fin dall’inizio dell’epidemia, è stato molto dibattuto; dapprima si pensava che essi non potessero rappresentare un veicolo dell’infezione e non si conosceva la loro prevalenza. Da alcuni studi condotti in Italia sappiamo che la percentuale degli asintomatici varia dal 25-30% anche fino al 40-45%. A Vo’, paesino di 3.000 abitanti circa in provincia di Padova, la grande maggioranza delle persone infettate da Covid-19, pari ad una cifra compresa tra il 50 e il 75%, si è rivelata essere completamente asintomatica rappresentando una significativa fonte di contagio. Ma gli asintomatici non sono identificabili tutti con il tampone. Quella di Vo’ è stata un’esperienza limitata ad un contesto relativamente contenuto, ma l’ipotesi di poter effettuare i tamponi a tappeto a tutta la popolazione non è tecnicamente fattibile perché i reagenti non sono sufficienti ed i laboratori non sarebbero in grado di smaltire questa enorme quantità di test.
Quindi questa percentuale di soggetti asintomatici può essere contenuta rispetto alla possibilità di diffondere l’infezione attraverso il rispetto delle ormai note norme comportamentali, quali il distanziamento sociale, l’utilizzo delle mascherine, l’igiene delle mani, con le quali dovremmo continuare a convivere verosimilmente per tanti mesi proprio perché sappiamo che esiste questo serbatoio di soggetti che non hanno sintomi, ma che vivono in mezzo a noi; ognuno di noi potrebbe essere positivo ma asintomatico e non saperlo. L’esperienza di Vo’ ci insegna che i soggetti asintomatici non solo sono molto frequenti, ma che possono contagiare, per cui bisogna osservare quelle regole.

Un paziente risultato positivo al Covid-19, quando si considera guarito?
Si definisce clinicamente guarito da Covid-19 un paziente che, dopo aver presentato manifestazioni cliniche (febbre, tosse, rinite, faringodinia, anosmia o iposmia, ageusia o ipogeusia, eventualmente dispnea e, nei casi più gravi, polmonite complicata da insufficienza respiratoria, talvolta severa fino al distress respiratorio) associate all’infezione virologicamente documentata dal Covid-19, diventa asintomatico per la risoluzione del quadro clinico. Il soggetto clinicamente guarito, talvolta, può risultare ancora positivo al test per la ricerca del Covid-19.
Il paziente guarito è invece colui il quale risolve i sintomi dell’infezione da Covid-19 e che risulta negativo in due test consecutivi (tampone rino/orofaringeo) consecutivi, effettuati a distanza di 24 ore l’uno dall’altro, per la ricerca del virus. Personalmente consiglio che, anche qualora i due tamponi eseguiti a distanza di 24 ore l’uno dall’altro risultassero essere negativi, a titolo precauzionale e come ulteriore tutela verso i propri congiunti ed in generale per la collettività, le persone affette dovrebbero rispettare un ulteriore periodo di isolamento (variabile tra 7 e 14 giorni), durante il quale il paziente dovrebbe comportarsi come se fosse ancora positivo e sintomatico.

Si sente parlare dell’impiego di test sierologici per la diagnosi di Covid-19. Quale procedura diagnostica scegliere tra test sierologico e tampone?
I test sierologici svelano se nel sangue sono presenti anticorpi prodotti dal nostro sistema immunitario contro il virus Covid-19, e quindi ci dicono se siamo venuti in contatto con esso più o meno di recente. Le classi di anticorpi che vengono ricercate sono le IgM (immunoglobuline M) e le IgG (Immunoglobuline G). Le IgM vengono prodotte di norma per prime dopo un’infezione (in media 7-21 giorni), poi il loro livello si riduce e di solito, a partire dal quattordicesimo giorno, cominciano a comparire le IgG.
Il tampone, diversamente dai test sierologici, scatta una sorta di «fotografia istantanea» della situazione, stabilisce cioè se il virus è presente in quel preciso momento attraverso una ricerca del suo materiale genetico (RNA) a livello delle secrezioni (rino/orofaringe). Talvolta, il tampone può risultare negativo anche se il virus c’è. Questo accade nei casi in cui la carica virale nelle alte vie respiratorie è estremamente bassa perché l’infezione è nella sua fase iniziale, oppure, al contrario, nei casi in cui il virus è ormai transitato nelle vie aree inferiori.
Il fatto, poi, di aver prodotto anticorpi contro il Covid-19, non necessariamente vuol dire che non sia più presente. Gli anticorpi infatti potrebbero non averlo ancora eliminato del tutto e quindi la persona potrebbe essere ancora in grado di trasmettere l’infezione ad altri.
I due test, quindi, non devono essere considerati tra loro intercambiabili, ma piuttosto complementari. La ricerca del Covid-19 su tampone da naso e gola indica la presenza diretta del virus, e se c’è, sta probabilmente replicando, rendendo il soggetto infettivo. Gli anticorpi, invece, sono la traccia indiretta del suo passaggio: il virus ha sicuramente infettato il soggetto che li ha sviluppati. Non sappiamo se è ancora lì, ma sicuramente c’è stato.

Dopo la guarigione dal Covid-19, un paziente può correre il rischio di essere ricontagiato?
Allo stato attuale delle conoscenze si può dire che nell’infezione causata dal Covid-19 gli anticorpi prodotti contro la proteina spike (proteina S di superficie), quella per intenderci che il virus usa per entrare nelle cellule, sono neutralizzanti, cioè capaci di impedirgli di entrare nelle nostre cellule e di moltiplicarsi; altri, diretti invece verso altre parti del coronavirus, non sono neutralizzanti.
Uno studio cinese recentemente pubblicato sulla rivista Nature Medicine e condotto su un campione di 285 soggetti con confermata positività al Covid-19, dimostra che chi guarisce dalla malattia sviluppa anticorpi contro questo virus. Lo studio conferma come i soli tamponi non siano sufficienti a monitorare con certezza né i pazienti sintomatici con sospetta infezione da Covid-19 né i loro contatti. Solo la ricerca di anticorpi ci darà un’idea precisa della reale estensione del contagio. Per evidenziare tutti i pazienti positivi agli anticorpi, sono però necessarie, come detto precedentemente, quasi tre settimane dalla comparsa dei sintomi.
In sintesi quindi: gli anticorpi sono un test più sensibile del tampone ma necessitano di più tempo per positivizzarsi e la presenza di anticorpi, però, non ci dice se il virus è ancora nel paziente e se, quindi, il paziente è ancora potenzialmente infettivo.
Sia i tamponi che gli anticorpi ci aiuteranno molto nel monitoraggio stretto della Fase 2, ma dobbiamo essere consapevoli dei limiti di entrambi i test diagnostici. Qualche caso potrebbe sfuggire.
Pertanto, ribadisco l’importanza di continuare sulla strada virtuosa tracciata negli ultimi due mesi, continuando a fare di tutto per limitare al minimo i contagi. All’atto pratico: uscire solo per motivi lavorativi o se realmente indispensabile, rispettando le solite avvertenze (distanziamento sociale, utilizzo delle mascherine, igiene delle mani).
Non solo: potendo finalmente identificare con ragionevole certezza i pazienti guariti, cioè quelli con anticorpi e tampone persistentemente negativo, saremo in grado di seguirli nel tempo e capire se la guarigione, come nel caso di altre malattie virali, protegge da una successiva reinfezione. Se così fosse, ma ancora non lo sappiamo con certezza, sarebbe un’ottima notizia per la messa a punto di un vaccino efficace, che diventerebbe molto più facile da preparare.

I dati forniti dall’Iss circa la riduzione dei contagi appaiono incoraggianti. Il lockdown ha funzionato?
La curva dell’epidemia provocata dal Covid-19 continua a decrescere nel numero sia di casi che di sintomatici. A mio avviso sono diversi i fattori che hanno contribuito in modo non trascurabile alla riduzione del contagio dell’infezione dal nuovo coronavirus. Sicuramente le adeguate misure di contenimento adottate dal governo e l’adesione a queste da parte dei cittadini, poi l’instaurarsi nell’organismo dell’immunità naturale in una parte importante della popolazione e, altro fattore, la stagionalità, aspetto quest’ultimo che vale anche per gli altri virus respiratori. Dei tre fattori, solo l’immunità naturale ci potrà in parte proteggere contro il ritorno del virus, ma la durata di questa immunità è ignota e dovrà essere monitorata nel tempo.
Relativamente all’ultimo fattore, quando magari per mero sensazionalismo giornalistico, qualcuno sostiene che il Covid-19 perde la sua alta patogenicità con il caldo, è necessario puntualizzare che non ci si deve riferire alla temperatura alla quale il virus viene disattivato dal calore quanto piuttosto al fatto che determinate temperature rendono instabili i “droplets”, ovvero sia le goccioline (in campo epidemico si riferisce alla saliva nebulizzata, parlando con una persona infetta a distanza ravvicinata, oppure per colpa di un colpo di tosse o di uno starnuto) che emesse dal soggetto infetto, aerosolizzano, raggiungono il soggetto sano e trasmettono il virus.
Ribadisco pertanto come sia fondamentale, nella Fase 2, la linea del rigore, senza abbassare la guardia, perché siamo ancora dentro l’epidemia. Molto importante sarà in questa fase la valutazione del cosiddetto parametro R0, un valore che misura la potenziale trasmissibilità di una malattia infettiva (per esempio, il valore R0= 1 indica che un singolo malato contagerà una persona, se il valore è R0= 2, un singolo malato infetterà due persone). Soltanto alcune settimane fa questo parametro era uguale a 3-4, con ogni persona che ne contagiava altre 3 o 4; c’era quindi una moltiplicazione di tipo esponenziale con la curva del contagio che cresceva in maniera drammatica. Attualmente il parametro R0 è sotto l’1, tra 0,5 e 0,7 (con tale valore una persona non contagia più nessuno e l’epidemia sarebbe così contenuta), il che significa che l’isolamento o lockdown, per quanto abbia determinato un danno per la nostra economia, ha sicuramente rappresentato una barriera alla diffusione dell’infezione, consentendoci di programmare il futuro, nella consapevolezza che la sfida non è ancora vinta e che dobbiamo continuare a rispettare le regole e mantenere il massimo del rigore per evitare che si possano generare nuovi focolai epidemici, dando così origine ad una seconda ondata del Covid-19 che potrebbe essere, come fu quella dell’influenza spagnola, anche peggiore della prima.


Autore: Enza Gagliardi
Fonte:
Lucer@WEB
Articolo originale: https://www.luceraweb.eu/articolo.asp?ID=34641

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